Prostatakarzinom

Was ist die Prostata? Anatomie und Funktion

Die Vorsteherdrüse, die sogenannte Prostata, ist ein Organ des Mannes und befindet sich im kleinen Becken. Die Prostata stellt dabei das Bindeglied zwischen der Harnblase und der Harnröhre dar. Sie grenzt dabei an den Darm und ist umgegeben von einem Nervengeflecht, den Erektionsnerven. Die Harnröhre beginnt dabei an der Spitze der Prostata und zieht sich von der Blase ausgehend durch die Prostata hindurch. Der innere Anteil der Prostata, durch die der Urin hindurch fliest, wird prostatische Harnröhre genannt und gleicht eher einer Schlucht als einer Röhre. Unterhalb der Prostata beginnt die Harnröhre, welche dann durch den Penis zieht. Der äußere Schließmuskel, welcher für das Halten des Urins verantwortlich ist, liegt um die Harnröhre und befindet sich ca. 5-15mm von der Spitze der Prostata entfernt. Die Prostata ist kein lebenswichtiges Organ, sie produziert den Hauptanteil der Flüssigkeit des Samenergusses und ist somit für die Fortpflanzung notwendig.

Was ist Prostatakrebs und welche Ursachen hat er?

Prostatakrebs ist ein bösartiger Tumor in der Prostata. Bei Männern gehört dieser Krebs zu der häufigsten Krebsart. Dabei handelt es sich allerdings vorwiegend um eine Erkrankung des Alters: je älter man wird, desto mehr steigt auch die Wahrscheinlichkeit an Prostatakrebs zu erkranken. Das Risiko an Prostatakrebs zu erkranken ist erhöht, wenn ein männlicher Verwandter (Vater, Bruder) bereits an Prostatakrebs erkrankt ist oder eine weibliche Verwandte (Mutter, Schwester) an Brustkrebs leidet.

Prostatakrebs-Vorsorge und PSA-Wert:

Tastuntersuchung

Die Tastuntersuchung ist eine bewährte Untersuchung zur Früherkennung von Prostatakrebs. Durch diese Untersuchung kann man bereits guten Aufschluss darüber erhalten, ob die Prostata des Mannes verändert ist. Allerdings kann nur der zum Darm zugewandte Anteil der Prostata untersucht werden und reicht für eine vollständige Beurteilung der Prostata nicht aus.
Prostata spezifisches Antigen (PSA)

  • Der PSA-Wert (Prostata spezifisches Antigen) wird aus dem Blut des Mannes bestimmt und kommt ausschließlich in der Prostata vor. PSA ist ein Enzym, welches in der Prostata produziert wird, um die Samenflüssigkeit „flüssig“ zu halten und ist kein reiner Wert für den Prostatakrebs.
  • Eine Erhöhung des Wertes kann jedoch auch durch eine gutartige Prostatavergrößerung, Entzündungen, sportliche Aktivität oder Sex hervorgerufen werden. Vor einer PSA Bestimmung sollten Sie dies beachten und Ihrer Urologin/Urologe mitteilen. So kann eine bessere Bewertung des PSA Wertes erfolgen.
  • Die deutsche Prostatakrebsleitlinie empfiehlt die PSA-Messung als Prostatakrebsvorsorge bei Männern ab 45 Jahren. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen allerdings die Kosten des PSA-Wertes aktuell nicht.

Anhand der aktuellen Studien ist eine an ihr persönliches Risiko angepasste Vorsorge mittels des PSA-Wertes sinnvoll, um das Risiko an einem Prostatakrebs zu versterben zu senken (vgl. EAU Guidelines 2020).

Was passiert bei einem erhöhtem PSA-Wert?

Sind mehrere PSA-Werte in Folge über eine altersabhängige Grenze erhöht empfehlen wir nach einem persönlichen Gespräch und einer urologischen Untersuchung eine multiparametrische Magnetresonanztomographie (MRT) der Prostata. Diese spezielle Bildgebung der Prostata ermöglicht es auffällige Herde innerhalb der Prostata sichtbar zu machen. Zum einen kann damit eine gezielte Diagnostik erfolgen und zum anderen in manchen Fällen auch eine Prostata-Biopsie vermieden werden.

Multiparametrische Magnetresonanztomographie der Prostata (Prostata MRT oder mpMRT)

Um die diagnostische Genauigkeit für das Vorhandensein eines Prostatakrebs zu verbessern, wird bei erhöhtem PSA-Wert zunehmend eine multiparametrische Magnetresonanztomographie (mp-MRT) eingesetzt. Dies ermöglicht neben einer an Ihre Situation angepasste persönliche Risikobewertung, auch eine gezielte Probenentnahme (Biopsie) der auffälligen Bereiche der Prostata. Durch die deutliche Verbesserung der Genauigkeit einer Krebsdiagnose durch eine gezielte Prostatabiopsie (MRT/Ultraschall Fusionsbiopsie) im Vergleich zu einer „normalen“ ultraschall-gestützten Prostatabiopsie, wird diese seit 2019 durch die europäische Leitlinie empfohlen. Je nach zitierter Literatur findet sich eine Sensitivität und Spezifität von über 90% in der Detektion von Prostatakarzinomen. Wir haben die MRT/Ultraschall Fusionsbiopsie an der Charité im Jahr 2012 mit eingeführt und bereits früh in Veröffentlichungen gezeigt, welche Vorteile die Prostata MRT und die gezielte Biopsie für den Patienten hat.

Bitte beachten Sie, dass nicht jede MRT Untersuchung der Prostata gleichwertig ist und die Untersuchung durch einen auf die Prostata spezialisierten Radiologen/Praxis unbedingt durchgeführt werden sollte. Nur so können wir Ihnen eine ideale Beratung gewährleisten. Die Kosten für die MRT der Prostata werde von den privaten Krankenkassen übernommen. Bei gesetzlich versicherten Patienten, ist dies je nach Krankenkasse, häufig erst nach erstmaliger negativer TRUS-gestützter Prostatabiopsie möglich.

Wie wird eine Prostatabiopsie durchgeführt?


Die standardmäßige, leitliniengetreue Diagnostik mittels transrektaler (durch den Enddarm), ultraschallgestützter (TRUS) Biopsie weißt Detektionsraten von lediglich 24% auf. Somit besteht in der Diagnostik ein deutlicher Verbesserungsbedarf und die aktuelle deutsche Prostatakrebsleitlinie gibt zumindest die Möglichkeit einer zuvorigen Prostata-MRT Untersuchung. Zusätzlich besteht bei einer Biopsie über den Enddarm ein Risiko für eine Prostata-Entzündung (Prostatitis) und es kann in schweren Fällen auch zu einer Blutvergiftung (Sepsis) kommen. Auf Grund der zunehmenden Problematik von multi-resistenten Keimen in unserer Umwelt, wird dieses Risiko zusätzlich verschärft. Als Alternative zur Biopsie durch den Enddarm, gibt es den Biopsie-Weg über den Damm (Hautfläche zwischen Hodensack und After). Der Damm wird vor einer Biopsie steril abgewaschen und es kann das Risiko einer Infektion deutlich gesenkt werden. Eine transperineale MRT/Ultraschall Fusionsbiopsie (gezielte Biopsie durch den Damm) kann in örtlicher Betäubung oder in einer Kurznarkose (ähnlich einer Darmspiegelung) durchgeführt werden.

Was ist eine MRT/Ultraschall Fusionsbiopsie?

Durch die Fusion (Verbindung) von Ultraschall mit einer zuvor durchgeführten multiparametrischen MRT der Prostata kann eine in der MRT auffällige Stelle (Läsion) präzise und gezielt mit einer Biopsienadel getroffen werden. Die MRT fungiert dabei wie ein Navigationsgerät, da die auffälligen Bereiche im Ultraschallbild nicht ausreichend sichtbar sind. Neben der gezielten Probenentnahme, bei der in der Regel 2-4 Zielproben entnommen werden, wird zusätzlich eine systematische Biopsie der gesamten Prostata durchgeführt. Insgesamt werden so im Schnitt 14 Proben aus der Prostata entnommen. Zum einen erhöht die Kombination von gezielter Biopsie und systematischer Biopsie die Genauigkeit der Diagnose, zum anderen kann nach negativer Biopsie ein Prostatakrebs mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Im Falle einer Krebsdiagnose, kennen wir dann (wie bei einer Kartographie) alle Krebsherde in der Prostata und können Sie folgend umfassender beraten.

Was ist der Mikro-Ultraschall der Prostata?

Ein Ultraschallkopf schwingt in der Regel mit einer Frequenz von 9-12 MHz. Die moderne Mikro-Ultraschall Technologie ermöglicht eine Schwingung bis 29 MHz. Dadurch wird die Prostata um 300% größer dargestellt als mit einem herkömmlichen Ultraschallgerät. Durch die genauere Auflösung der Prostatastrukturen können mit dem Mikro-Ultraschall Gerät bereits im Ultraschall potentielle Krebsherde sichtbar gemacht werden und eine bereits durchgeführte MRT der Prostata ergänzen. Dies ist für Patienten, die aufgrund von Implantaten keine multiparametrische MRT der Prostata erhalten können von hoher Bedeutung. Aber auch bei einer gezielten Biopsie, bei der das Mikro-Ultraschall-Bild auch mit einer Prostata-MRT verknüpft (fusioniert) werden kann, werden so sowohl die Informationen aus dem Ultraschallbild, als auch die MRT für eine exakte Untersuchung genutzt. Unsere Erfahrung mit dieser Technologie, die wir seit 2018 einsetzen, ergibt eine hochpräzise Biopsie und diagnostische Sicherheit für unsere Patienten. Das Mikro-Ultraschall System der Firma Exact Imaging wird in unserer Praxis für die transperineale MRT-fusionierte Biopsie (durch den Damm) eingesetzt.

Was sind die Behandlungsmöglichkeiten des Prostatakrebs?

Die Therapie des Prostatakarzinoms ist vom jeweiligen Stadium der Erkrankung abhängig und setzt sich aus dem PSA-Wert, der genauen Bewertung der Histologie aus einer Prostatabiopsie und der Tastuntersuchung der Prostata zusammen. Eine erste Bewertung Ihrer Situation können Sie hier in Erfahrung bringen (https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op). Wir beraten Sie gerne individuell in unserer Sprechstunde.

Aktive Überwachung (Active Surveillance):

Im Frühstadium ist die sogenannte „aktive Überwachung“ eine Möglichkeit, bei der der Tumor engmaschig kontrolliert und beobachtet wird, solange er nur sehr langsam wächst und keine Beschwerden verursacht. Ob eine aktive Überwachung empfohlen werden kann, hängt vom Ergebnis der Biopsie und weiteren Faktoren ab, die wir gerne mit Ihnen besprechen. Die Überwachung umfasst regelmäßige PSA Wert Kontrollen, eine Tastuntersuchung der Prostata je nach PSA Verlauf ein erneutes MRT der Prostata. Anschließend wird das Ergebnis, dann mittels erneuter Biopsie kontrolliert. Das Risiko das der Tumor dabei „unterschätzt“ wird, kann durch eine optimale Diagnostik minimiert werden. Hierbei sind die Qualität des multiparametrischen MRTs, seiner Interpretation und die Erfahrung der Urologin/Urologen, der die Biopsie durchführt entscheidend. Die Biopsie erfolgt idealerweise wieder gezielt durch eine MRT/Ultraschall Fusions-Biopsie.

Welche Therapie? Bestrahlung oder Operation?

Bei einem auf das Organ beschränkte Prostatakrebs kommen eine Operation, d.h. die Entfernung der Prostata (radikale Prostatektomie), eine äußere Bestrahlung oder die Bestrahlung von innen mit implantierten winzigen radioaktiven Metallteilchen, sogenannten „Seeds“, zum Einsatz (Brachytherapie). Bei sehr lokalisierten (auf eine Seite der Prostata beschränkten) Tumoren kann auch eine fokale Therapie oder Halbseitenbehandlung (Fokale HIFU, IRE oder Tookad) erfolgen. Beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom ist die hormonelle Therapie (Hormonentzug) oder auch eine Chemotherapie meist das Mittel der Wahl. Wir arbeiten in der Auswahl der Therapie eng mit unseren Kooperationspartnern zusammen und können das Beste für ihre individuelle Situation empfehlen.
Radikale Prostatektomie (daVinci Prostatektomie):

Die radikale Prostatektomie gilt als Standard-Operation zur Behandlung des Prostatakarzinoms. Neben der häufig durchgeführten offenen Methode (Bauchschnitt) kann der Eingriff auch mit der sogenannten Schlüssellochmethode, der minimalinvasiven, roboterassistierte (daVinci-) Operation durchgeführt werden.

Mit dem daVinci System ist eine besonders präzise und schonende Alternative zur offenen Prostataoperation möglich. Der „Roboter“ führt die Operation nicht selbständig durch, sondern überträgt lediglich die Bewegungen des Operateurs auf die Instrumente im Körperinneren. Der Zugang zur Prostata geschieht über mehrere kleine Zugänge der Bauchdecke, durch welche dann die entsprechenden Instrumente eingeführt werden. Der Bauch wird durch CO² gebläht, damit Platz für die Operation entsteht.

Eine 3-D-Sicht und starke Vergrößerung des Gewebes erleichtert die Identifikation wichtiger Körperstrukturen.
Die Ergebnisse der Tumorkontrolle und Erhaltung der Kontinenz sind mit denen der offenen Operation vergleichbar gut. Die Schonung der Potenznerven ist aufgrund der ausgezeichneten Sichtverhältnisse gut möglich, wenn dies die Tumorsituation erlaubt. Während der Operation wird daher mithilfe der einem intraoperativen Schnellschnitt festgestellt, ob Teile der lokalen Erektionsnerven entfernen werden müssen, falls sich dort bereits Zellen des Tumors befinden.

Eine zweite besondere OP-Technik ist der größtmögliche Erhalt des Schließmuskels („Full Functional Length of the Urethra“), welche eine bessere postoperative Kontinenz ermöglicht. Die erfahrenen Operateure sind stets bemüht, während einer Operation so viel vom natürlichen Gewebe wie möglich zu erhalten und lediglich die Teile zu entfernen, die wirklich von Tumor befallen sind.

Ob in Ihrem Fall eine offene oder eine roboterassistierte Operation des Prostatakarzinoms die bessere Entscheidung ist, wird individuell mit Ihnen besprochen. Dies ist abhängig von einigen Faktoren wie z.B. Alter, Körperstatur, Nebenerkrankungen, vorherigen Operationen und ähnliches. Auf das onkologische Ergebnis (Tumorergebnis) bezogen sind jedoch beide Operationstechniken gleichwertig, die besonderen Techniken zum Erhalt von Kontinenz und Potenz werden ebenfalls bei beiden Verfahren gleichermaßen angewandt.

Radiotherapie:

Eine zweite Möglichkeit zur lokalen Behandlung eines Prostatakarzinom oder auch Prostatakrebs ist die Radiotherapie (Bestrahlung). Hier werden durch eine radioaktive Bestrahlung des Tumors die Krebszellen zerstört. Das ist heutzutage auf verschiedenen Wegen möglich, z.B. durch Bestrahlung von außen (IMRT), welche genau geplant und unter CT-Kontrolle durchgeführt wird, aber auch durch Bestrahlung von innen (die sogenannten „Brachytherapien“), bei denen man eine Strahlenquelle direkt in die Prostata einbringt.

Fokale Therapie:

Bei der Fokalen Therapie handelt es sich um eine Gruppe von weiteren Behandlungsoptionen des Prostatakarzinoms. Hierbei werden gezielt einzelne Herde oder Regionen der Prostata mit hoher Energie behandelt und dabei zerstört.

Zu diesem recht jungen Therapieverfahren liegen jedoch weniger Langzeitdaten vor als zu Operation oder der Strahlentherapie. Das Verfahren, zu dem am meisten Erfahrungen vorliegen und welches wir auch seit 2014 durchführen, ist die HIFU (Hochintensiver fokussierter Ultraschall). Hier werden Ultraschallwellen wie durch ein Vergrößerungsglas gebündelt und auf bestimmte Areale des Tumors gerichtet. Die Zellen des Tumors werden dabei auf 90° erhitzt und das Prostatakarzinom dadurch zerstört.

PD Dr. Hannes Cash Mitglied im Arbeitskreis für fokale und Mikrotherapie der deutschen Gesellschaft für Urologie. Wir untersuchen Sie im Rahmen Ihrer HIFU Behandlung auch wissenschaftlich und nehmen an der HIFU_Anwendungsbebachtung“@-Registry teil.